Encontrar el apoyo adecuado para su salud mental, especialmente cuando se trata de problemas como el TEPT, la ansiedad o la depresión, es un gran paso para recuperar el control. Pero una vez que decide obtener ayuda, a menudo aparece otro obstáculo: el seguro médico.

Si alguna vez se ha sentido confundido, frustrado o ansioso al mirar una factura del seguro, no está solo en absoluto. El mundo de los seguros médicos suele estar lleno de palabras confusas y reglas complicadas. Puede sentir que necesita una educación especial solo para averiguar cuánto le costará realmente una visita al médico.

Queremos facilitarle este proceso. Piense en este artículo como su guía para traducir el “lenguaje de los seguros”. Cuando entiende los términos básicos como copago, deducible y coseguro, en realidad elimina parte del estrés y aumenta la confianza. Saber qué esperar financieramente le permite centrarse en lo que realmente importa: su salud y bienestar.

Desglosemos estos términos comunes, hablemos de por qué son importantes y le mostremos cómo ser un socio informado en su propio camino de atención.

Conceptos básicos del seguro médico: por qué necesita conocer los términos

El seguro médico es una red de seguridad. Usted paga una cuota mensual, llamada prima, a una compañía de seguros. A cambio, la compañía se compromete a ayudar a cubrir el alto costo de la atención, como estancias en el hospital, medicamentos y visitas al médico, si y cuando los necesite.

Pero la compañía de seguros no suele pagar todo de inmediato. Por lo general, usted comparte parte del costo, y ese costo compartido es de donde provienen las tres principales palabras confusas.

Conocer estos términos no se trata solo de ahorrar dinero. Se trata de asegurarse de que realmente recibe la atención que necesita. Si le preocupa una factura sorpresa, puede posponer una cita necesaria. Comprender sus beneficios le ayuda a avanzar con confianza.

Los tres grandes: deducibles, copagos y coseguro

Estos tres términos trabajan juntos para determinar cuánto paga usted antes de que su compañía de seguros comience a pagar la mayor parte de sus facturas médicas.

• El deducible: Su obstáculo de gasto anual

Piense en el deducible como el obstáculo de gasto que debe superar cada año. Es una cantidad específica en dólares que debe pagar completamente de su bolsillo por los servicios cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar algo significativo.

Digamos que su plan tiene un deducible de 2000 $. Cuando va al médico, la compañía de seguros procesará la factura, pero no le pagará al proveedor médico hasta que usted haya pagado personalmente 2000 $ por su atención durante ese año del plan. Por ejemplo, un año del plan puede ser del 1 de enero al 31 de diciembre. Cada vez que paga por un servicio elegible, ese dinero cuenta para superar su deducible.

Si su deducible es de 1000 $ y tiene dos visitas que cuestan un total de 800 $, usted paga los 800 $ completos. Todavía le quedan 200 $ para cumplir con su deducible. Solo después de que pague los 1000 $ completos, su plan comienza a pagar su parte.

Muchos servicios comunes, como la atención preventiva (exámenes físicos anuales) y, a veces, las visitas de salud mental, pueden estar cubiertos antes de que cumpla con su deducible. Siempre revise el resumen de su plan.

• El copago (copago): La tarifa fija

El copago suele ser la cantidad más fácil de entender porque es una tarifa simple y fija. Usted paga una cantidad fija, por ejemplo, 25 $, 50 $ o 75 $, justo en el momento del servicio.

Su copago generalmente se aplica a cosas como visitas al consultorio médico, visitas a especialistas o el llenado de una receta. La mejor parte es que los copagos a menudo no cuentan para su deducible, pero pueden estar cubiertos antes de que haya cumplido con su deducible. Es solo la cantidad que paga, y luego la compañía de seguros se encarga del resto de su parte.

Por ejemplo, usted tiene un copago de 30 $ por una visita con un profesional de la salud mental. Cuando llega, paga 30 $. El plan de seguro paga el resto de la factura, incluso si aún no ha pagado su deducible.

Los copagos hacen que sea fácil y predecible obtener atención de rutina. Usted conoce el costo por adelantado, lo que elimina las sorpresas financieras para las citas regulares.

• Coseguro: La división porcentual

El coseguro es lo que sucede después de que haya superado con éxito su obstáculo deducible. Es el porcentaje del costo total de la atención que usted y su compañía de seguros comparten.

Una vez que se cumple su deducible, su seguro comienza a pagar un gran porcentaje de la factura y usted paga un porcentaje menor. Una división típica es 80/20. El seguro paga el 80% y usted paga el 20% restante. Este es su coseguro.

Por ejemplo, ha cumplido con su deducible de 1000 $. Luego tiene un procedimiento médico que cuesta 500 $. Si su coseguro es del 20%, usted paga 100 $ (500 $ x 20%) y su compañía de seguros paga los 400 $ restantes. Usted sigue pagando su porcentaje de los costos de todos los servicios hasta que alcance el límite final, el más importante, el máximo.

El respaldo crucial: el máximo de gastos de bolsillo

Hay un término más que es su red de seguridad financiera, y es posiblemente el más importante que debe conocer: el máximo de gastos de bolsillo (OOPM).

Esta es la cantidad en dólares más alta absoluta que tendrá que pagar por el seguro médico cubierto en un año del plan, generalmente 12 meses.

Una vez que sus gastos en servicios cubiertos, que incluyen su deducible y coseguro, y a veces los copagos, alcanzan esta cantidad máxima, su compañía de seguros paga el 100% de todos los costos cubiertos por el resto del año. Usted no paga nada más.

El OOPM es su tranquilidad. Le protege del desastre financiero de una enfermedad grave o necesidades de atención a largo plazo. Incluso si una crisis de salud cuesta 100.000 $, su gasto personal está limitado al OOPM de su plan.

Cronología simple de costos compartidos:

• Comienzo del año — Usted paga el copago por las visitas de rutina.
• Mitad — Usted paga el 100% de los servicios principales hasta que cumple con su deducible.
• Después del deducible — Usted comparte los costos con su aseguradora utilizando el coseguro.
• Después del OOPM — Su aseguradora paga el 100% de toda la atención cubierta restante durante el resto del año.

Cómo navegar por la cobertura de salud mental

Para las personas que buscan apoyo para la salud mental, comprender estos términos es esencial. En los EE. UU., la ley federal generalmente requiere que la mayoría de los planes de salud traten las afecciones de salud mental y los trastornos por uso de sustancias de la misma manera que tratan los problemas físicos. Esto se llama paridad de salud mental.

Al revisar su plan para la salud mental, observe de cerca:

• Copagos de especialistas

Los profesionales de la salud mental a menudo se consideran especialistas. Compruebe si su copago de especialista es más alto que su copago de visita médica regular.

• Dentro de la red frente a fuera de la red

Los proveedores de servicios que están “dentro de la red” tienen un contrato con su aseguradora y siempre están cubiertos a una mejor tarifa que los proveedores “fuera de la red”.

Consejos para ser un paciente informado

No necesita ser un experto en seguros, pero algunos pasos simples pueden ahorrarle tiempo, estrés y dinero:

• Lea su resumen de beneficios (SOB).

También conocido como su explicación de beneficios (EOB), este documento es la clave de su plan. Enumera su deducible, copagos, porcentajes de coseguro y OOPM claramente. Por lo general, puede encontrarlo en línea iniciando sesión en el sitio web de su compañía de seguros.

• Llame a su compañía de seguros.

Antes de su primera visita con un nuevo proveedor, llame al número de servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de seguro. Pregúnteles específicamente: “¿Cuál es mi copago de especialista para una visita de salud conductual dentro de la red?” También puede preguntarles cuánto de su deducible ha cumplido para el año.

• Pregunte en el consultorio del proveedor.

Muchos proveedores de atención médica, especialmente aquellos que ofrecen atención especializada como servicios psiquiátricos, pueden buscar sus beneficios por usted o darle una estimación de su costo según los detalles de su plan.

Tomar estos pasos le ayuda a presupuestar su atención y elimina el temor de esa primera factura. Convierte un sistema confuso en un plan más predecible.

ReKlame Health ofrece atención personalizada que se adapta a su vida

Las pólizas de seguro pueden ser abrumadoras, y cada plan es diferente. No dude en comunicarse con su proveedor o compañía de seguros para obtener una aclaración. El personal de ReKlame puede ayudarle a explicar sus beneficios, verificar la cobertura y brindarle orientación sobre cómo maximizar su plan. Comprender el seguro es parte del camino para tomar el control de su salud. Despeja el camino para que pueda concentrarse en mejorar.

En ReKlame, somos proveedores de atención modernos. Nuestro equipo joven y diverso de médicos está aquí para ayudar a las personas a recuperar el control de sus vidas. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que comenzar su atención sea simple. Los nuevos miembros a menudo pueden programar una consulta inicial dentro de las 48 horas posteriores a la comunicación con nosotros.

Nuestra misión es ofrecer una atención culturalmente competente y compasiva que se adapte directamente a sus necesidades individuales. Utilizamos enfoques basados en la evidencia para un tratamiento eficaz, incluida la gestión cuidadosa y precisa de la medicación y la atención integrada coordinada con otros proveedores de atención médica.

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